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L’APPRENTI(E)

Nom de naissance de l’apprenti(e) :

Nom d’usage :

Le premier prénom de l’apprenti(e) selon l’état civil :

NIR de l’apprenti(e)* :

*Pour les employeurs du secteur privé dans le cadre L.6353-10 du code du travail

Adresse de l’apprenti(e) :

N° :

Voie :

Complément :

Code postal :

Commune :

Téléphone :

Courriel :

Représentant légal (à renseigner si l’apprenti est mineur non émancipé)

Nom de naissance et prénom :

Adresse du représentant légal :

N°

Voie:

Complément :

Code postal :

Commune :

Courriel :

Date de naissance :

Sexe :

Département de naissance :

Commune de naissance :

Nationalité :

Régime social :

Déclare être inscrit sur la liste des sportifs, entraîneurs, arbitres et juges sportifs de haut niveau :

Oui

Non

Déclare bénéficier de la reconnaissance travailleur handicapé :

Oui

Non

Situation avant ce contrat :

Dernier diplôme ou titre préparé :

Dernière classe / année suivie :

Intitulé précis du dernier diplôme ou titre préparé :

Diplôme ou titre le plus élevé obtenu :

Déclare avoir un projet de création ou de reprise d’entreprise:

Oui

Non